คำศัพท์และแผนประกันสุขภาพอาจดูซับซ้อนและสับสน แต่การมีความเข้าใจโดยทั่วไปเป็นสิ่งสำคัญในการเลือกแผนที่เหมาะสมสำหรับธุรกิจของคุณ แผนประกันบางประเภทใช้ระบบการจัดหาเงินทุนโดยที่ผู้ให้บริการจะได้รับการชำระเงินต่อสมาชิกมากกว่าการชำระค่าบริการ การจ่ายเงินหัวจ่ายเหล่านี้ออกเป็นรายเดือนหรือรายปีและอาจส่งผลกระทบต่อวิธีการดูแลผู้ป่วย ข้อดีและข้อเสียของการสะสมนั้นเกิดจากความแตกต่างของวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและความเสี่ยงทางการเงินที่เกิดขึ้นเมื่อมีการสั่งการทดสอบและการรักษาที่ซับซ้อนให้กับผู้ป่วย
HMO เทียบกับ PPO
กรมธรรม์ เป็นตัวย่อสำหรับองค์กรการจัดการสุขภาพบางครั้งก็เรียกว่าเป็นองค์กรการดูแลที่มีการจัดการหรือ MCO HMOs ให้บริการทางการแพทย์ในอัตราลดเพราะผู้ให้บริการจะจ่ายต่อจำนวนผู้ป่วยมากกว่าโดยการให้บริการ เมื่อคุณมีแผนประกันสุขภาพของ HMO นั่นหมายความว่าคุณสามารถได้รับความคุ้มครองสำหรับบริการภายในคลินิกและโรงพยาบาลขององค์กรการแพทย์โดยเฉพาะเท่านั้น เมื่อลงทะเบียนคุณและสมาชิกในครอบครัวของคุณจะเลือกผู้ให้บริการดูแลสุขภาพเบื้องต้นซึ่งอ้างถึงคุณถึงผู้เชี่ยวชาญหรือโรงพยาบาลตามความจำเป็น หากคุณไม่ได้ผ่านผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณก่อนที่จะเห็นผู้เชี่ยวชาญบริการจะไม่ครอบคลุม นอกจากนี้ยังไม่มีการครอบคลุมนอกเครือข่ายดังนั้นหากคุณเห็นมืออาชีพที่อยู่นอกเครือข่าย HMO ของคุณคุณจะต้องจ่าย 100% ของค่าบริการ
PPO เป็นตัวย่อสำหรับองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการบางครั้งเรียกว่าเป็นจุดบริการหรือแผนประกันสุขภาพ POS PPOs พัฒนาเครือข่ายผู้ให้บริการที่ต้องการและคุณสามารถเลือกผู้ให้บริการภายในเครือข่ายหรือนอกเครือข่าย ผู้ให้บริการเครือข่ายมักจะมีราคาที่ไม่แพงเพราะผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการบริการ คุณอาจเลือกผู้ให้บริการระดับปฐมภูมิ แต่คุณไม่จำเป็นต้องและคุณมีอิสระที่จะขอการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญโดยไม่มีการอ้างอิง ผู้ให้บริการภายในเครือข่าย PPO จ่ายเงินผ่านระบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการแทนจำนวนผู้ป่วยที่ลงทะเบียน
บริษัท จัดหาเงินทุน
บริษัท ประกัน HMO ให้การจ่ายเงินทุนแก่แพทย์และผู้ให้บริการรายอื่นเป็นรายเดือนหรือรายปี PPOs ไม่ได้ให้การชำระเงินแบบตัวต่อตัวเนื่องจากดำเนินการตามค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ นายจ้างบางรายเสนอตัวเลือกทั้ง HMO และ PPO ให้กับพนักงานในขณะที่คนอื่นเสนอเพียงอย่างเดียวเท่านั้น เมดิแคร์เสนอตัวเลือกทั้ง HMO และ PPO พร้อมค่าใช้จ่ายที่หลากหลายสำหรับผู้บริโภค แผน HMO บางประเภทเสนอระดับการอนุญาตเพื่อให้สามารถรักษาปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อนหรือเรื้อรังมากขึ้นในลักษณะที่รับผิดชอบโดยไม่ต้องเสี่ยงทางการเงินกับแพทย์
ข้อดีของการบรรยาย
มีข้อดีและข้อเสียของการลงทุนเช่นเดียวกับในระบบการชำระเงินด้านการดูแลสุขภาพ ข้อดีบางประการมีไว้เพื่อลดต้นทุนและเพิ่มคุณภาพการดูแล:
- การจัดการระบบการจัดเก็บข้อมูลอาจทำได้ง่ายและคุ้มค่ามากขึ้นเพราะสิ่งเดียวที่ต้องติดตามคือจำนวนสมาชิกที่ลงทะเบียน ไม่จำเป็นต้องใช้รหัสการเรียกเก็บเงินที่ซับซ้อนหรือกรอกเอกสารหรือการเรียกร้องที่เกี่ยวข้อง
- กระแสเงินสดสามารถคาดการณ์ได้มากขึ้นสำหรับผู้ให้บริการและสมาชิกมีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่คาดการณ์ได้มากขึ้น การจัดทำงบประมาณจะง่ายขึ้นเมื่อคุณรู้ว่ามีเงินเข้าหรือออกไปมากแค่ไหน
- การดูแลป้องกันเป็นสิ่งที่มีความสำคัญเนื่องจากมีต้นทุนที่คุ้มค่าสำหรับผู้ให้บริการมากกว่าการรักษาปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อนและเรื้อรังในเวลาต่อมา อาจเป็นการดีกว่าสำหรับสมาชิกที่อาจมีสุขภาพที่ดีขึ้นในระยะยาว
- การแทรกแซงการทดสอบและการดูแลรักษาที่ไม่จำเป็นมีข้อ จำกัด เนื่องจากแพทย์ต้องการลดค่าใช้จ่ายเพื่อเพิ่มผลกำไรให้สูงสุด ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องกังวลเกี่ยวกับการจ่ายเงินสำหรับการทดสอบเพิ่มเติมหรือขั้นตอนที่ไม่จำเป็นอย่างแท้จริง
ข้อเสียของการบรรยาย
ในขณะที่ระบบการจัดเก็บข้อมูลมีข้อได้เปรียบและบางครั้งสามารถช่วยลดค่าใช้จ่ายลงได้ บางคนมีข้อกังวลเกี่ยวกับข้อเสียที่อาจเกิดขึ้น:
- ทางเลือกของผู้ป่วยถูก จำกัด ถ้าคุณรักแพทย์ของคุณ แต่เธอออกจากเครือข่ายคุณไม่มีทางเลือกนอกจากเลือกผู้ให้บริการดูแลสุขภาพรายอื่นหรือจ่ายเงินค่ากระเป๋า คุณต้องได้รับการอ้างอิงก่อนที่จะเห็นผู้เชี่ยวชาญหรืออยู่ระหว่างดำเนินการ หากผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณไม่เห็นด้วยกับข้อกังวลของคุณคุณอาจถูกปฏิเสธการอ้างอิงทำให้คุณไม่มีความสนใจ
- ระบบทุนนิยมบางครั้งสามารถกระตุ้นให้ผู้ให้บริการดูแลผู้ป่วยมากกว่าที่พวกเขาสามารถดูแลได้จริงเพื่อเพิ่มเงินเดือนของพวกเขา ซึ่งหมายความว่าเวลากับแพทย์อาจมี จำกัด มากและการนัดหมายอาจเกี่ยวข้องกับการรอนานกว่าที่คุณต้องการ นอกจากนี้ยังหมายความว่าผู้ให้บริการมีแนวโน้มที่จะรู้สึกเครียดและรีบเร่งเมื่อพวกเขารีบจากผู้ป่วยไปยังผู้ป่วย
- ผู้ให้บริการอาจตระหนี่ด้วยความระมัดระวังเลือกที่จะไม่สั่งการทดสอบและขั้นตอนที่เป็นประโยชน์เพื่อลดต้นทุนและเพิ่มผลกำไร สิ่งนี้นำไปสู่สภาพแวดล้อมการทำงานที่ตึงเครียดสำหรับผู้ให้บริการและอาจทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานหรือรู้สึกหมดหนทางในการแสวงหาการดูแลที่พวกเขาต้องการ
- ผู้ให้บริการอาจถูกล่อลวงให้ยอมรับผู้ป่วยที่มีสุขภาพดีเท่านั้นเพื่อลดต้นทุนและเพิ่มผลกำไร แผนการบางอย่างที่นำเสนอมีระบบที่ทำเป็นชั้นซึ่งจะช่วยลดโอกาสนี้ แต่ยังคงมีความเสี่ยง สิ่งนี้สามารถทำให้ผู้ป่วยไม่มีทางเลือกที่ดีในการรับการดูแลที่พวกเขาต้องการ
