เมื่อประมวลผลการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล บริษัท ประกันสุขภาพจะกำหนดรหัสสำหรับบริการที่แตกต่างกันโดยแต่ละรหัสสอดคล้องกับค่าใช้จ่ายที่แน่นอน อันเป็นผลมาจากพระราชบัญญัติลดเอกสารในปีพ. ศ. 2538 ระบบการดูแลสุขภาพได้ย้ายไปยังเครือข่ายคอมพิวเตอร์เพื่อประมวลผลไฟล์ผู้ป่วยและการเคลมประกัน และในขณะที่ระบบการเข้ารหัสทางการแพทย์มาตรฐานนั้นมีอยู่ บริษัท ประกันภัยก็ใช้วิธีที่ไม่เข้ารหัสเพื่อใช้ในการกำหนดต้นทุนการเคลมมาตรฐาน
ระบบเข้ารหัสสุขภาพ
ด้วยการผ่านพระราชบัญญัติประกันสุขภาพพกพาและพระราชบัญญัติความรับผิดชอบของปี 1996 ระบบการเข้ารหัสมาตรฐานกลายเป็นข้อกำหนดที่จำเป็นสำหรับกระบวนการเรียกเก็บเงินประกัน ตามระเบียบวิธีปฏิบัติของ American Medical Association หรือที่รู้จักกันในชื่อ Current Procedureural Terminology (CPT) - ระบบการเข้ารหัสขั้นตอนการดูแลสุขภาพมีอยู่ในมาตรฐานการเข้ารหัสสำหรับผู้ให้บริการด้านสุขภาพและ บริษัท ประกันภัย รหัสเหล่านี้ช่วยให้ บริษัท ประกันในการประมวลผลการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจำนวนมากในลักษณะที่สอดคล้องกันโดยการกำหนดค่าใช้จ่ายที่สอดคล้องกับรหัสทางการแพทย์แต่ละรหัส ผลกระทบของโครงสร้างต้นทุนแผนการดูแลที่มีการจัดการทำให้ผู้ประกันตนจำเป็นต้องปรับราคารหัสมาตรฐานจำนวนมากเพื่อให้สอดคล้องกับอัตราและต้นทุนของแผนประกันสุขภาพแต่ละแผน เป็นผลให้ บริษัท ประกันภัยใช้ประโยชน์จากระบบการเข้ารหัสที่ไม่ได้มาตรฐานเพื่อกำหนดราคาและอัตราค่าบริการที่มีอยู่เดิม
การจำลองโปรแกรมใหม่
โปรแกรมการทำ Repricing เป็นวิธีสำหรับ บริษัท ประกันภัยในการลดการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลมาตรฐานจากแพทย์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพ ประเภทของเครือข่ายแผนสุขภาพที่แพทย์หรือกลุ่มแพทย์มีส่วนร่วมกำหนดประเภทของโปรแกรมการปรับค่าใหม่ที่ใช้ เนื่องจากกลยุทธ์การกำหนดราคาที่แตกต่างกันที่ใช้ภายในแผนการดูแลที่มีการจัดการที่แตกต่างกันเช่น HMOs, PPOs และ POSs - ส่วนลดอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับผลิตภัณฑ์หรือบริการที่แสดงตลาดหรือภูมิภาคที่เกี่ยวข้องและประเภทของผู้ให้บริการ โปรแกรมการทำซ้ำใช้ขั้นตอนหรือรหัสที่ไม่ได้มาตรฐานในการประมวลผลการเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาล
การจำลองปัจจัยใหม่
จากข้อมูลของ CBS Interactive Business Network บริษัท ประกันภัยอาจพิจารณาปัจจัยต่าง ๆ มากถึง 50 ปัจจัยเมื่อทำการประเมินค่าใช้จ่ายรหัสมาตรฐานใหม่ ในที่สุดประเภทของสัญญาที่ผู้ประกันตนมีพร้อมกับผู้ให้บริการจะเป็นตัวกำหนดว่าจะใช้ปัจจัยการปรับค่าตอบแทนใด ปัจจัยที่พิจารณารวมถึงประเภทของผู้ให้บริการเช่นแพทย์กับผู้เชี่ยวชาญ ในกรณีที่บุคคลได้รับการรักษาอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนค่าในกรณีที่บางคนได้รับการรักษาภายในเครือข่ายผู้ให้บริการที่ได้รับมอบหมายเทียบกับนอกเครือข่าย นอกจากนี้ปัจจัยการกำหนดค่าใหม่อาจมีบทบาทเมื่อกำหนดราคาต้นทุนใบสั่งยาขึ้นอยู่กับประเภทของแผนใบสั่งยาที่บุคคลมี
การจำลองผลกระทบ
สำนักงานแพทย์และโรงพยาบาลส่วนใหญ่มีวิธีการประมวลผลการอ้างสิทธิ์แบบใช้คอมพิวเตอร์ที่ใช้โปรแกรมซอฟต์แวร์การจัดการการเรียกเก็บเงินเพื่อดำเนินการและส่งการเคลมประกัน และในขณะที่ผู้ให้บริการใช้ระบบการเข้ารหัสมาตรฐานสำหรับการเรียกเก็บเงินค่าใช้จ่ายข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินยังคงเป็นผลมาจากการใช้รหัสการรักษาที่ไม่สอดคล้องกับโปรแกรมการปรับราคาของ บริษัท ประกัน เมื่อสิ่งนี้เกิดขึ้นผู้ประกันตนสามารถจ่ายเงินชดเชยน้อยกว่าหรือมากเกินไปสำหรับการเรียกร้องที่ส่งมา ในกรณีที่ผู้ทำประกันมีสัญญากับเมดิแคร์การจ่ายเงินมากเกินไปอาจทำให้เกิดปัญหากับผู้ให้บริการได้ เมื่อมีการชำระเงินน้อยกว่าหลายครั้งผู้ให้บริการจะเสียเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เกิดข้อผิดพลาดหลายอย่างจากบริการที่ให้เป็นประจำเช่นการตรวจเลือดหรือการตรวจร่างกาย
