แบบฟอร์มความรับผิดทั่วไปของ ACORD ได้รับการออกแบบมาเพื่อให้ข้อมูล บริษัท ที่พวกเขาต้องการเกี่ยวกับความคุ้มครองที่เลือกโดยผู้ประกันตนหรือทรัพย์สิน แบบฟอร์มความรับผิดทั่วไปเป็นแบบเฉพาะสำหรับ บริษัท การค้าที่ทำการผลิตหรือทำสัญญา แบบฟอร์มนี้เป็นเครื่องมือการจัดการความเสี่ยงและการรับประกันการจัดจำหน่ายที่ บริษัท ประกันภัยใช้เพื่ออธิบายข้อมูลจำนวนมากเกี่ยวกับการเกิดขึ้นหรือการเรียกร้องใด ๆ แบบฟอร์ม ACORD นั้นป้อนโดย บริษัท ประกันภัยและมีผลบังคับใช้กับการจัดอันดับการประกันอุตสาหกรรมสำหรับอุตสาหกรรมนั้น ๆ
กรอกวันที่และเวลาของการสูญเสียชื่อของคุณหมายเลขโทรศัพท์พร้อมส่วนขยายหากจำเป็นที่อยู่อีเมลรหัสประจำตัวและรหัสย่อยของคุณที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของคุณหรือ บริษัท นายหน้าประกันภัยและหมายเลขประจำตัวลูกค้าหรือนโยบายของลูกค้าที่ ได้ขอแบบฟอร์มในส่วนแรก จำเป็นต้องกรอกหมายเลขเอเจนซี่ด้วยที่ด้านบนของแต่ละหน้า
กรอกข้อมูลในส่วนที่สองด้วยชื่อที่อยู่หมายเลขโทรศัพท์ที่อยู่อีเมลและวันเดือนปีเกิดของผู้เอาประกันภัย ส่วนที่สามควรเสร็จสิ้นพร้อมกับข้อมูลการติดต่อเดียวกันสำหรับผู้ที่เป็นจุดติดต่อหลัก
กรอกส่วนที่มีข้อความว่า "เกิดขึ้น" พร้อมวันที่และที่อยู่ของการเกิดการสูญเสีย หากไม่มีที่อยู่เฉพาะสำหรับสถานที่ให้ระบุคำอธิบายรวมถึงหมายเลขเครื่องหมายไมล์หรือจุดสังเกตที่หรือใกล้กับตำแหน่ง นอกจากนี้ให้กรอกคำอธิบายโดยย่อเกี่ยวกับการสูญเสียที่เกิดขึ้นในส่วนนี้รวมถึงสิ่งที่ได้รับความเสียหายวิธีการที่ได้รับความเสียหายและผู้ที่เกี่ยวข้อง ถ้าต้องการพื้นที่เพิ่มให้ใช้ข้อสังเกตที่ด้านล่างของแบบฟอร์ม
สังเกต บริษัท ประกันของสถานที่ที่เกิดขึ้นโดยทำเครื่องหมายที่ช่อง "เจ้าของ" หรือ "ผู้เช่า" บันทึกข้อมูลการประกันผลิตภัณฑ์หากเครื่องจักรหรือยานพาหนะมีส่วนร่วมในการเกิดขึ้นโดยทำเครื่องหมายที่ช่อง "ผู้ผลิต" หรือ "ผู้ขาย" หากสถานที่หรือผลิตภัณฑ์ไม่มีประกันให้ระบุชื่อที่อยู่หมายเลขโทรศัพท์และที่อยู่อีเมลของเจ้าของ
รายการชื่อหมายเลขโทรศัพท์ที่อยู่อีเมลอายุเพศและอาชีพของผู้บาดเจ็บหรือเจ้าของทรัพย์สินเสียหาย หากมีนายจ้างเกี่ยวข้องให้ระบุชื่อนายจ้างหมายเลขโทรศัพท์ที่อยู่และที่อยู่อีเมล อธิบายการบาดเจ็บสิ่งที่ผู้บาดเจ็บทำและสถานที่ที่ผู้ถูกพาไปรักษา อธิบายคุณสมบัติการประมาณค่าของมันและสถานที่ที่สามารถพบได้
ให้ชื่อหมายเลขโทรศัพท์ที่อยู่และที่อยู่อีเมลของพยานทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดขึ้น
รวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมใด ๆ เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นตามที่คุณสอบถามเกี่ยวกับข้อมูลจากพยานเจ้าของทรัพย์สินผู้บาดเจ็บและทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดขึ้น หมายเหตุข้อมูลเพิ่มเติมทั้งหมดในส่วนหมายเหตุที่ด้านล่างของแบบฟอร์ม หากต้องการพื้นที่เพิ่มเติมสำหรับคำพูดให้แนบ ACORD 101 กับแบบฟอร์ม
กรอกชื่อของคุณในส่วน "รายงานโดย" และชื่อของบุคคลที่จะนำเสนอแบบฟอร์มในส่วน "รายงานถึง"
